《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》昨天印发，以9方面28项措施协同推进医药服务供给侧改革，鼓励生物医药企业创新，通过将更多优质创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性，让患者受益。同日，上海市医保局会同多部门共同举办新闻通气会，解读《若干措施》的主要内容。

出台28条措施

《若干措施》重点措施分九方面，共28条：

(资料图)

一是在多方合作加强商业健康保险产品供给方面，提出2条措施，重点包括推动商业健康保险产品目录与基本医保目录有机衔接，支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。

二是在数据赋能支持商业健康保险产品开发方面，提出2条措施，重点包括搭建大数据实验室，推进信息共享，支持符合条件的商业保险公司在合规、安全基础上依法利用大数据开展测算，科学精准定价等。

三是在优化商业健康保险理赔、提升服务满意度方面，提出2条措施，重点包括在确保数据安全和保护个人隐私前提下，推进使用医保电子诊疗数据应用于商保产品理赔过程的“快赔”“直赔”“主动赔”，推进高端医疗险直接结算等。

四是在加大购买商业健康保险政策支持力度方面，提出5条措施，重点包括鼓励企业用足用好税优政策，鼓励商保公司开发税优保险产品，在“随申办-保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区，拓展药品责任险至临床使用环节，研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策等。

五是在建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制方面，提出2条措施，重点包括利用基本医保数据和监管手段支持商保机构降低赔付风险，推动发展健康保险产品的再保险业务等。

六是在做优做强“沪惠保”品牌方面，提出3条措施，重点包括加大推广力度，鼓励市民购买，优化保障责任和免赔额设置，优先推荐本市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录，提升各环节全流程效率等。

七是在完善创新药械价格形成机制方面，提出4条措施，重点包括积极争取国家有关部门更多扶持，优化新增医疗服务项目试行期内医疗机构自主定价机制，完善新医疗项目收费备案措施等。

八是在加快创新药械临床应用方面，提出4条措施，重点包括开通创新药挂网“绿色通道”，重申取消医院不合理限制，加大对创新药械医保支付和挂网支持等。

九是在加大创新药械医保支付支持方面，提出4条措施，重点包括支持创新药参与国家药品目录谈判，在支付方式改革方面对创新药械予以倾斜，推广电子处方流转平台应用，促进国家谈判创新药快速落地等。

《若干措施》解读

既要“保基本”，又要“多层次”

“上海基本医保基金结余相对充足，为市民基本医疗需求提供了坚实基础。商业健康保险是多层次医保体系的重要组成部分。引导并支持商业健康保险充分发挥好补充保障作用，将有效推动上海多层次医疗保障体系建设。”上海市医疗保障局局长夏科家在通气会上表示，医保部门既要立足“保基本”，又要促进“多层次”，包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等，这些相互补充，形成完整医疗保障体系。

“国家基本医保强调的是公平可及，创新药械由于多种因素还未能进入其中，同时临床上又具有一定的必须性时，可以通过商业健康保险来覆盖和支付，这也体现了医疗需求的公平和效率的相结合。”复旦大学公共卫生学院教授陈文分享了自己的观点。“这个机制非常有利于产业研发出来的新产品，能够首先通过这样的商业健康保险覆盖，然后再进入到我们的基本医疗保险，所以起到了一个多元衔接情况下的覆盖。”

此次《若干措施》的发布，对于老百姓、企业端，都有着非常重要的意义。百济神州副总裁黄艺凤表示，自己听到这个信息非常地振奋，因为它体现了上海市对于创新生物医药产业可持续高质量发展的重视和支持，给了创新医药行业积极利好的明确预期。“这让我们创新药企业更有底气去积极投入，以研发出全球品质的利民好药。”

探索可复制可推广“上海方案”

近年来，上海商业健康保险快速发展，产品种类不断丰富，人群覆盖面大幅提升，保险保障力度持续加大。国家金融监督管理总局上海监管局副局长曹光群介绍，以“沪惠保”为例，两年来覆盖近1400万人次，累计赔付超12亿元，惠及近47万人次，其中单人累计赔付的金额最高达100万元。2023年“沪惠保”投保人数超600万。这次《若干措施》28条新政中，有16条就涉及促进商业健康险规范发展。

曹光群也透露，下一步将指导保险机构抓紧抓好试点项目落地实施，积极开发“市场所需、群众所盼、定价精准”的普惠保险，鼓励在创新药械多元支付方面先行先试，进一步完善以百万医疗险、高端医疗险、特药险等为代表的保障体系，带动靶向、免疫药物等先进药品以及先进疗法的应用，探索形成可复制可推广的“上海方案”。

另据介绍，今年，上海有5款商业健康保险产品将在上海保险码上线，可使用医保个账购买，其中正在设计中的一款特药险，就覆盖了六、七十种特药。举个例子，已上市了两款CAR-T细胞治疗产品，定价均达到120万元，其适应症领域每年全国新发约1.3万病例。受限于个人支付能力，大批适用该疗法的人群，根本用不起。截至去年底，应用该疗法的仅500人左右。本次《若干措施》就从支付端形成多方共担的支付机制，为老百姓减负。

创新药械如何及时入院落地应用？上海市卫生健康委副主任虞涛透露，下一步上海将引导医疗机构进一步简化创新药械入院流程，大力增加创新药械临床使用。市卫生健康委第一时间将创新药械产品目录推送给全市医疗机构，医疗机构根据临床需求“应配尽配”，建立医疗机构创新药械配备动态调整机制。同时加快推进创新医疗器械临床应用和加强宣传推广等。

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